por Katie Masters/Virginia Mercury
Durante años, Debbie Oswalt recopiló historias de virginianos que morían antes de poder acceder a la atención médica adecuada.
Como directora ejecutiva de la Virginia Health Care Foundation, que financia la red estatal de clínicas gratuitas y centros de salud comunitarios, conocía de primera mano lo limitado que podía ser el acceso para los pacientes sin seguro. Uno de sus peores recuerdos iba a ser un éxito para la fundación. Una joven madre con una hemorragia rectal había acudido a Oswalt después de que al menos dos hospitales le negaran la revisión.
Finalmente, la mujer fue remitida a un centro de salud comunitario del condado de Caroline, donde le detectaron cáncer rectal. Una enfermera concertó una intervención quirúrgica en un hospital local y Oswalt tenía previsto incluir la historia en el informe de fin de año de la fundación. Pero la mujer murió antes de someterse al tratamiento y dejó dos hijos pequeños.
"Tardaron meses en derivarla a algún sitio", explica Oswalt. "Eso no ocurriría ahora". La mujer era una de los cerca de 400.000 virginianos sin seguro que podían recibir atención sanitaria gracias a la ampliación de Medicaid.
Poco más de tres años después de que la legislatura de Virginia, controlada por los republicanos, votara a favor de ampliar el programa de la red de seguridad -rompiendo años de resistencia-, tanto legisladores como defensores afirman que la pandemia de COVID-19 debería eliminar cualquier duda persistente sobre la necesidad. En marzo de 2020, sólo seis días antes de que Virginia registrara su primer caso del virus, las cifras de inscripción eran de 394.372 personas. En menos de un año, se dispararon casi un 40%, con más de 550.000 virginianos inscritos a finales de mayo.
El gobernador Ralph Northam en un anuncio de inscripción de Medicaid en 2018. (Katie O'Connor/Virginia Mercury)
Varios factores han contribuido a este repunte, que ha superado incluso las previsiones más optimistas, según Ellen Montz, subdirectora y economista jefe del Departamento de Servicios de Asistencia Médica de Virginia. Uno de ellos fue el aumento de "mantenimiento del esfuerzo" de financiación proporcionada a través de la Ley federal CARES, que dirigió más dinero a los estados que acordaron no dar de baja a nadie de Medicaid durante el estado de emergencia. Pero Montz dijo que las cifras de inscripción también reflejan los nuevos miembros que se unieron como el estado estaba registrando tasas de desempleo de dos dígitos.
"Se trata de personas que, de no haber sido por la pandemia, habrían tenido cobertura en otro lugar", explicó. "Pero quizá ahora han perdido su trabajo o su cónyuge ha perdido el seguro médico de su empresa. Así que creo que es muy, muy, muy difícil exagerar el impacto positivo que ha tenido la expansión." A lo largo de 2020, DMAS campo constantemente alrededor de 5.000 nuevas solicitudes cada semana. Anteriormente, Montz dijo que esos números también reflejan los miembros existentes que estaban renovando su cobertura con el estado.
Sin embargo, antes de que el coronavirus se convirtiera en una palabra familiar, la ampliación de Medicaid fue una batalla difícil de ganar para los defensores de los consumidores en todo Virginia. Antes de que los legisladores votaran a favor de la expansión en 2018, los criterios para la cobertura eran extremadamente estrechos. Los adultos sin hijos no eran elegibles. Los virginianos con discapacidades podían recibir servicios, pero solo si tenían un ingreso anual inferior a $ 9,992. Solo los padres con ingresos más extremadamente bajos calificaron para el programa, dijo Montz. Eso significaba unos ingresos inferiores a 7.068 dólares para una familia de tres miembros.
Esas limitaciones se convirtieron en una frustración particular en los años después de que el Congreso aprobó la Ley de Asistencia Asequible, pero antes de Virginia amplió su propio programa de Medicaid. Cuando se promulgó la ACA, Medicaid se abrió automáticamente a todas las personas con ingresos inferiores al 138% del umbral federal de pobreza. La idea era crear un continuo, con Medicaid cubriendo a los estadounidenses de más bajos ingresos, mientras que los de ingresos medios encontraban planes en el intercambio, a menudo parcialmente cubiertos por subsidios federales, dijo Deepak Madala, director del Centro de Comunidades Saludables en el Centro de Leyes de Pobreza de Virginia.
Pero en 2012, el Tribunal Supremo dictaminó que los estados podían rechazar la ampliación, como hizo Virginia. Durante los cinco años siguientes, miles de residentes solicitaron un seguro a través del intercambio sólo para caer en la "brecha de Medicaid", dijo Mandala
"Esa fue fácilmente una de las cosas más difíciles de explicar a la gente", dijo. "Que ganaban demasiado poco para calificar para el intercambio". Montz dijo que todavía hay poca comprensión del hecho de que antes de la expansión, miles de virginianos no tenían a dónde acudir para obtener atención médica, incluso si perdían sus empleos y no traían ingresos mensuales.
Pero la votación de 2018 también tuvo efectos dominó en todo el sistema de salud del estado. Los republicanos acordaron expandir el programa poco después de que casi perdieron su mayoría en la Cámara en un año en el que los votantes enumeraron la atención médica como un tema principal, informó The New York Times. En algunas zonas, los hospitales en apuros también desempeñaron un papel importante. Los sistemas sanitarios rurales, especialmente en el suroeste de Virginia, siempre han luchado con altos niveles de atención caritativa y deudas incobrables, según datos estatales. Sin la ampliación, a los hospitales a menudo les resultaba imposible recuperar los costes cuando acudían pacientes sin seguro médico.
"Hubo un esfuerzo concertado por parte de muchas organizaciones -desde la Nueva Mayoría de Virginia hasta la Asociación de Hospitales y Asistencia Sanitaria de Virginia- para demostrar que los distritos republicanos se beneficiarían de la ampliación de Medicaid", dijo la senadora Jennifer McClellan, demócrata de Richmond, que pasó años abogando por el cambio. Finalmente se aprobó a través de enmiendas en un presupuesto sustitutivo ofrecido por el senador Emmett Hanger, un republicano que representa el condado rural de Augusta.
Incluso ahora, Medicaid en Virginia no está totalmente libre de disputas. Los proveedores llevan años presionando a los legisladores para que aumenten las tasas de reembolso del programa, muchas de las cuales no se han reexaminado en décadas, dijo McClellan. Y aunque muchos menos virginianos carecen de seguro, la parte estatal de la expansión se financia a través de un nuevo impuesto sobre los hospitales. La asociación hospitalaria ha seguido presionando en contra de los esfuerzos para reformar la estricta supervisión del estado sobre las nuevas instalaciones médicas, argumentando que los hospitales no pueden sobrevivir a la competencia de los centros independientes de diagnóstico por imagen y cirugía ambulatoria.
Pero existe un consenso casi universal en que la ampliación ha seguido construyendo la red estatal de atención a los residentes con rentas bajas. Los miembros de Medicaid disponen ahora de cobertura dental después de que los legisladores acordaran preservar la prestación en el plan de gastos reducido de Virginia para la pandemia. Las nuevas prestaciones han permitido a los centros de salud comunitarios generar más ingresos y, en algunos casos, ampliar sus operaciones, dijo Oswalt.
Y al menos 10 de las clínicas gratuitas del estado, normalmente financiadas a través de subvenciones y donaciones, comenzaron a aceptar Medicaid después de que el programa se abriera a más personas. Oswalt dijo que liberó más plazas en los centros basados en donaciones para los pacientes que aún no tienen acceso a un seguro de salud - incluidos los virginianos indocumentados.
Como todas las clínicas gratuitas de Virginia, la Clínica Gratuita de Charlottesville se preparaba para grandes cambios en su población de pacientes cuando se ampliara Medicaid. (Katie O'Connor/Virginia Mercury)
"La ampliación de Medicaid ha sido una bendición desde el principio", dijo. "Creo que está a la cabeza, con diferencia, de cualquier otra iniciativa sanitaria del estado".
Para algunos legisladores y defensores, la pregunta es qué considerar a continuación después de años de activismo casi unipersonal. En 2020, la Asamblea General aprobó un proyecto de ley respaldado por McClellan para crear un intercambio de salud estatal - parte de un esfuerzo para estabilizar el mercado de la salud. Al año siguiente, los legisladores aprobaron un proyecto de ley de Del. Mark Sickles, demócrata de Fairfax, que creaba un fondo de reaseguro para pacientes de alto coste. El objetivo de ambos es reducir el precio de las primas para los clientes que compran un seguro en el mercado, especialmente los que no tienen derecho a subsidios, pero siguen luchando para pagar el coste mensual.
El gobierno federal amplió la elegibilidad para esas primas durante la pandemia, y hay una presión nacional por parte de algunos grupos de defensa para que sea permanente, dijo Freddy Mejía, analista de política de salud para el Instituto de la Commonwealth, un grupo de expertos que aboga por los virginianos de bajos y medianos ingresos. Sin embargo, desde la ampliación, la defensa de la atención sanitaria se ha vuelto más modesta.
Ha habido algunos esfuerzos aislados para explorar la asistencia sanitaria universal en Virginia, sobre todo liderados por el ex Del. Ibraheem Samirah, demócrata de Fairfax, que presentó un proyecto de ley para que la Comisión Mixta de Asistencia Sanitaria examinara los posibles costes. Pero, aunque fue aprobada en la Cámara de Representantes, murió en el Senado por la oposición bipartidista.
"Desde mi punto de vista, no veo mucho interés en ello", dijo Mejía.
Es probable que se produzcan avances más importantes en la lucha por los días de baja por enfermedad remunerados, que ahora se exigen a los trabajadores sanitarios a domicilio. El candidato demócrata a gobernador Terry McAuliffe ha expresado su apoyo a la ampliación de la política en todo el estado, diciendo al grupo de defensa Freedom Virginia que "ningún virginiano debería tener que elegir entre su sueldo y el cuidado de un familiar enfermo, o recuperarse de una enfermedad o lesión grave".
Mejía dijo que los defensores también se están uniendo en torno a una propuesta para ampliar la cobertura bajo el Programa de Seguro de Salud Infantil del estado, que tiene uno de los umbrales de elegibilidad más bajos del país. TCI está presionando para una expansión de hasta el 305 por ciento del nivel federal de pobreza (aproximadamente $ 80.000 al año para una familia de cuatro), junto con la legislación que haría explícitamente a los niños indocumentados elegibles para el seguro a través de una opción de cobertura financiada por el estado.
"Estamos en la mitad del pelotón en la cobertura de nuestros niños, y todavía hay algunas disparidades graves, especialmente para los niños latinos y no ciudadanos", dijo Mejía. "Así que estamos abogando por un mensaje simple: Si usted es una familia de ingresos bajos o moderados, su hijo puede obtener cobertura a través del estado."